防疫險理賠文件、居家醫療如何審查? 壽險公會給指引

【民眾網編輯劉家瑜/綜合報導】

對於保戶如有投保以罹患新冠肺炎(或法定傳染病)為給付條件之防疫保險商品,壽險公會針對常見理賠申請處理疑義擬具參考指引如下:

Q1:保戶提出理賠申請時,是否有其他文件替代醫師開具之診斷證明書?

A1:依據保單條款約定,診斷證明書為申請醫療相關保險金理賠之必備文件。考量避免保戶為申請理賠簇擁至醫療院所申請開立診斷證明書,造成醫療院所行政作業負擔及民眾往來之風險與不便,各會員公司得以衛生福利部疾病管制署製發之「數位新冠病毒健康證明」作為替代診斷證明書之文件,並得保留事後查核及要求補充文件之權利。「數位新冠病毒健康證明」可請民眾自行至衛生福利部疾病管制署網站申請,網址:https://dvc.mohw.gov.tw/(操作手冊)。

Q2:保戶若屬居家「快篩陽性確診」情形之理賠申請程序?

A2:

一、目前依據中央流行疫情指揮中心規定,以快篩陽性認定為確診者,可透過遠距門診醫療(可免費使用 24 小時視訊諮詢「健康益友APP」或聯繫所轄衛生局安排),由遠距/視訊診療醫師協助評估確認快篩陽性結果後,將資料回傳疾病管制署。民眾如事後申請「數位新冠病毒健康證明」,其上即會有快篩陽性之記載以資證明。

二、若保戶經上開程序快篩陽性確診後,可依保險法規定於確診日起2年內檢具下列證明文件提出相關保險金理賠申請:

        (一)診斷證明書或數位新冠病毒健康證明記載快篩陽性之紀錄。

        (二)檢疫或隔離通知書。

        (三)其他理賠所需文件。

        各該公司對於上開文件內容如有疑義,得經受益人授權同意後向疾病管制署或醫療院所驗證查閱相關內容。

Q3:保戶如屬新冠肺炎居家照護者之理賠處理原則?

A3:保戶如屬新冠肺炎確診者,因中央流行疫情指揮中心目前規定得採取居家照護方式處理,有上開情事之保戶,可依保險法規定於確診日起2年內檢附所投保公司公告之文件申請相關保險金。各會員公司得依據自身之商品內容、保單條款、被保險人接受醫師診察診斷結果,以治療為目的執行之醫療業務行為內容(例如處方、用藥、施術、處置)、理賠內部處理制度及程序與相關法令規定,判斷是否理賠或融通給付。

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